Ansprechpartner
Vorname:
Name:
Straße:
PLZ./Ort:
Telefon:
Handy:
Fax:
E-mail:
Leistungsempfänger
Einzelperson
Ehepaar
Geburtstdatum:
Vorname:
Name:
Straße:
PLZ./Ort:
Telefon:
Fax:
Verhältnis ( Vater/ Mutter) zum Ansprechpartner:
Wer soll evtl. der Vertragspartner von Profi-Job24 werden,
der Ansprechpartner oder der Leistungsempfänger?
Angaben zur
Pflegestufe
Welche Pflegestufe liegt vor?
Keine Pflegestufe
Pflegestufe 1
Pflegestufe 2
Pflegestufe 3
Pflegestufe ist in Beantragung
Erfolgt z. Zt. Versorgung durch Pflegedienst?
Ja
Nein
Soll der Pflegedienst auch weiterhin in Anspruch genommen werden (trotz Betreuungskraft) kommen?
Ja
Nein
Gesundheitszustand
Geistiger Zustand:
Klar
Leicht verwirrt
Stark verwirrt
Apathisch
Mobilität:
Keine Einschränkung
Geringe Einschränkung kann mit Unterstützung laufent
Rollstuhl
Bettlägerig
Toilette:
Selbstständig mit Hilfe
Teilinkontinenz
Vollinkontinenz
Bekannte Krankheiten:
Weitere Angaben zum Gesundheitszustand:
Angaben zum
Haushalt
Wohnung
Haus Größe in m2:
Garten
Ja Größe in m2:
Nein
Personenanzahl im Haushalt?
Gibt es Haustiere?
Nein
Ja Wenn "Ja" welche?
Für die Betreuungskraft steht zur Mitnutzung zur Verfügung:
Eigenes Zimmer
Vollbad
Duschbad
Balkon
Garten
Ist ein Auto vorhanden?
Ja
Nein
Weitere Angaben zum Haushalt:
Angaben zur
Tätigkeit:
Folgende Aufgaben sollen übernommen werden:
Hilfe bei der Körperpflege
24h Rufbereitschaft
An-/Ausziehen
Zum Arzt begleiten
Spazieren gehen
Freizeitgestaltung
Einkaufen gehen
Essen kochen
Wäsche waschen u. bügeln
Putzen/sauber machen
Gartenpflege
Haustiere versorgen
Sonstige Aufgaben
Ab wann soll die Betreuung aufgenommen werden?
Zu welchen Tageszeiten ist eine Anwesendheit
unbedingt erforderlich?
Kann pro Woche ein freier Tag vereinbart werden?
Ja
Nein
Anforderungen an das Personal:
Geschlecht:
Weiblich
Männlich
Nicht entscheidend
Deutschkenntnisse:
Gute Kenntnisse
Solide Kenntnisse
Grundkenntnisse
Pflegeerfahrung:
Unbedingt etwas
Nicht entscheidend
Kochkenntnisse:
Ja
Nein
Nicht entscheidend
Ist ein Führerschein notwendig?
Ja
Nein
Weitere Anforderungen an die Betreuungskraft:
Sonstiges:
Wir sichern Ihnen zu, Ihre Angaben vertraulich zu behandeln! Ihre Angaben werden nicht zu Werbe-/ oder tätigkeitsfremden Zwecken an Dritte weitergegeben. Die angegebenen Daten dienen als Grundlage, um bei Auftragserteilung, eine passende Betreuungskraft vermitteln zu können. Kommt es zwischen dem Interessenten und Prosenior zu keinem Vertragsabschluß werden die Daten wieder gelöscht.
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