Vorname:

Straße:

Telefon:

Fax:

Vorname:

Straße:

Telefon:

Fax:
Verhältnis ( Vater/ Mutter) zum Ansprechpartner:

Wer soll evtl. der Vertragspartner von Profi-Job24 werden,
der Ansprechpartner oder der Leistungsempfänger?

Welche Pflegestufe liegt vor?
Keine Pflegestufe
Pflegestufe 1
Pflegestufe 2
Pflegestufe 3
Pflegestufe ist in Beantragung

Erfolgt z. Zt. Versorgung durch Pflegedienst?
Ja
Nein

Soll der Pflegedienst auch weiterhin in Anspruch genommen werden (trotz Betreuungskraft) kommen?
Ja
Nein

Geistiger Zustand:
Klar
Leicht verwirrt
Stark verwirrt
Apathisch

Mobilität:
Keine Einschränkung
Geringe Einschränkung kann mit Unterstützung laufent
Rollstuhl
Bettlägerig

Toilette:
Selbstständig mit Hilfe
Teilinkontinenz
Vollinkontinenz

Bekannte Krankheiten:


Weitere Angaben zum Gesundheitszustand:

Wohnung       Haus Größe in m2:   

Garten
Ja Größe in m2:  
Nein

Personenanzahl im Haushalt?  

Gibt es Haustiere?  Nein  Ja   Wenn "Ja" welche?  

Für die Betreuungskraft steht zur Mitnutzung zur Verfügung:
Eigenes Zimmer
Vollbad
Duschbad
Balkon
Garten

Ist ein Auto vorhanden? Ja   Nein

Weitere Angaben zum Haushalt:

Folgende Aufgaben sollen übernommen werden:

Hilfe bei der Körperpflege
24h Rufbereitschaft
An-/Ausziehen
Zum Arzt begleiten
Spazieren gehen
Freizeitgestaltung
Sonstige Aufgaben


Ab wann soll die Betreuung aufgenommen werden?  

Zu welchen Tageszeiten ist eine Anwesendheit
unbedingt erforderlich?  

Kann pro Woche ein freier Tag vereinbart werden? Ja   Nein

Geschlecht:
Weiblich
Männlich
Nicht entscheidend

Deutschkenntnisse:
Gute Kenntnisse
Solide Kenntnisse
Grundkenntnisse

Pflegeerfahrung:
Unbedingt etwas
Nicht entscheidend

Kochkenntnisse:
Ja
Nein
Nicht entscheidend

Ist ein Führerschein notwendig?
Ja
Nein

Weitere Anforderungen an die Betreuungskraft:


Sonstiges:



Wir sichern Ihnen zu, Ihre Angaben vertraulich zu behandeln! Ihre Angaben werden nicht zu Werbe-/ oder tätigkeitsfremden Zwecken an Dritte weitergegeben. Die angegebenen Daten dienen als Grundlage, um bei Auftragserteilung, eine passende Betreuungskraft vermitteln zu können. Kommt es zwischen dem Interessenten und Prosenior zu keinem Vertragsabschluß werden die Daten wieder gelöscht.

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